SOLICITUD DE SEGURO DENTAL

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Nombre y Apellido:

Fecha de Nacimiento:

Dirección:

Número de Teléfono:

Correo electrónico:

¿Cuánto tiempo tiene en la dirección mencionada?

Estado civil:

Soltero Casado Divorciado Viudo

Nombre y Apellido de su pareja (si es casado/a):

Número de Teléfono de su pareja:

Correo Electrónico de su pareja:

Fecha de Nacimiento de su pareja:

¿Qué ocupación de trabajo tiene?

¿Tiene hijos menores de 18 años?

Sí No

Cantidad de hijos: -- Selecciona --

¿Tiene Seguro Dental actualmente?

Sí No

Nombre de la compañía de Seguro dental actualmente:

¿Cuánto tiempo tiene con su seguro?

¿Necesitas cobertura adicional?

Accidentes Cáncer Ataque al corazón Hospitalización

¿Cuenta con seguro Médico?

Sí No

Nombre de su agente:

Para su respuestas de seguridad se requiere la siguiente información:

Color Favorito:

Clave de 4 dígitos:

Beneficiario en caso de muerte:

Beneficiario 2 en caso de muerte:

Beneficiario contingente (1):

Beneficiario contingente (2):

Representante legal ante el seguro:

(Esto se usa en casos de deportación, encarcelación, coma, etc., del Beneficiario Principal. Esta persona se encargará de hacer los trámites pertinentes ante el seguro.)

Nombre de banco:

(Esta cuenta debe estar a su nombre o a nombre de su pareja legal, madre o padre).

Número de cuenta bancaria:

Número de ruta:

¿Es dueño de Casa?

Sí No

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